세포검사와 핵심 조직검사

세포검사와 핵심 조직검사
        세침흡인 세포검사
 (Fine Needle Aspiration Cytology)
1930년 뉴욕의 Martin과 Ellis의 연구보고 이후 유방병의 진단에서 세침흡인
세포검사의 임상적 가치에 대한 많은 보고가 있었습니다.
 
대부분의 유방문제는 양성이나 암이 아니라는 정확한 진단을 위해서는 많은 예에서
조직검사가 시행되고 있습니다.
통계를 보면 조직검사예의 약 80%이상이 양성으로 확인되므로 이만한 숫자는
수술(조직검사)이 필요 없다는 것입니다.

그러나,세침흡인 세포검사(세포검사로 약칭)의 정확성이 향상되면서 유방문제에
대한 간단하고 보다 정확한 진단이 가능해졌습니다. 따라서 많은 환자들이 불 필요한
조직검사를 피하면서 보다 정확한 진단을 얻게 되었으므로 세포검사의 중요성이
강조되고 있습니다.

이 검사의 장점은 조직검사에 비하여 육체적 고통이 적고, 미세한 바늘을 이용하여
세포를 흡인하므로 흉터도 생기지 않는다는 것입니다. 조직검사에 비하여 결과를
신속히 알 수 있어 병에 대한 막연한 공포를 갖는 시간도 줄일 수 있습니다. 만약 암으로
진단이 나오는 경우에는 환자로 하여금 적극적으로 자신의 치료에 참여할 수 있게
할 수 있고,낭종(물주머니)이 문제가 된다면 이 시술로 낭종액을 제거하는 치료도
가능합니다.

A.이러한 장점에도 불구하고 FNAC는 문제점도 많다.

세포검사는 정확성이 매우 높아 유방촬영에 보조적으로 이용할때 유방암 진단에
큰 도움이 되나 여러가지 문제로 임상이용에 한계가 있습니다.

세포검사로는 아직까지 양성, 암 전단계(Premalignant), 암등의 소견에 대한
완벽한 구분법이 없습니다. 따라서 많은 의사들은 세포검사가 유방문제에 대한
결정적인 진단방법보다는 진단에 도움을 줄 수 있는 방법으로만 인정하여 이용에
제한을 두는 의사들도 많습니다.

세포검사의 오진시(암이 아닌데 암이라고) 불필요한 유방절제라는 엄청난  비극을
초래할 수 있다는 두려움이 세포검사를 시행하는 의사들에게 부담이 되고 있는 것입니다.
따라서 이 검사상 암으로 진단이 나와도 유방절제술 전에 종양에 대한 조직검사를
꼭 해서 암이라는 확진을 해야 하는 번거로움이 있는 것입니다.

병원마다 의사마다 이 검사의 방법과 판독상의 차이가 있으며
따라서 진단의 정확도도 70-99%(미국의 경우이며 우리나라에서는
더 큰 편차가 있을 것으로 보임)까지 다양하게 보고되고 있습니다.
(세침흡인 기술상의 문제와 이것을 판독하는 의사의 자질이 문제가 됨
;우리나라에는 아직 경험이 많은 병리의사가 부족한 실정임)

B.표본을 정확하게 채취해야 정확한 판독이 가능합니다.

표본 채취가 잘 안되면 판독이 불가능합니다. 판독이 불가능한 표본이 나오는 경우는
종양의 사이즈가 작거나, 섬유화가 심하여 세포가 떨어져 나오지 않는 경우,
조직의 괴사(조직이 죽은 것)가 심한경우, 표본을 채취하는 의사의 경험이
부족하여 세포가 떨어져 나오지 않은 경우 등입니다. 병원에 따라 표본의
약 1-2%가 이러한 경우입니다. 이런 사실도 세포검사 이용에 부담으로 작용합니다.

C.위 음성--암이 있으나 암이 아니라고 나오는 경우.

1)조직괴사가 심하거나, 섬유화가 심하거나, 종양이 1cm 보다 작은 경우 위음성의
  결과가 나올 수 있습니다.
2)비침윤성 유선암이나 유관암은 섬유화가 많아 위음성이 나오는 경우가 많습니다.
3)세포의 분화도가 좋은 암에서 흔히 위음성의 소견이 나옵니다.
4)낭종을 동반하는 암은 흔히 양성으로 오진되기 쉽습니다.
5)시술방법이 잘못되어 엉뚱한 곳을 흡인하는 경우 위음성이 나올 수 있습니다.
  여러 보고에 의하면 세포검사에 의한 위음성이 1-31%까지 보고되고 있습니다.
  (평균 10%)  따라서, 세포검사에서 음성으로 나오는 경우 암이 아니라고 확신할 수
  없으므로 이때는 절개 조직검사가 꼭 필요합니다.

D.위 양성--암이 없으나 암으로 나오는 경우.

위양성은 0-11%까지 보고 되고 있으나 숙련된 병리의사의 경우 0.1-0.2%까지
낮게 보고되어 동결표본 조직검사의 위양성율과 비슷합니다. 위양성이 없지는
않으므로 세포검사에서 암으로 확인되어도 위양성에 의한 비극적 유방절제술을
피하기 위하여 조직검사로 암의 진단을 확실히 한후에  유방절제술을 해야 합니다.

경험이 축적되면서 세포검사에 의한 진단율은 계속 높아질 것으로 예측되며 특히 촉진
가능한 유방종양의 진단에서 훌륭한 방법이 될 것으로 판단됩니다.
하지만 촉진이 되지 않는 병변에서는 표본 채취가 불충분한 경우가 많고 암환자의 경우
침윤성 암과 비침윤성암의 구분이 안되는 등의 문제로 인하여 조직검사의 필요성이
강조되고 있습니다.


총 조직검사(Gun Biopsy) 핵심 조직검사(Core Biopsy)

세포검사가 유방암진단에서 차지하는 비중은 대단히 크지만 경험이 많고 세포검사에
익숙한 세포병리 의사의 부족, 표본 채취가 불충분한 경우가 많은 것, 세분화된
양성종양 진단의 어려움(추가적인 수술이 필요한 것과 그렇지 않은것),
상피내 암과(0기 암;비침윤성 암)과 침윤성 암의 감별이 어려운 점 등 진단상의
한계가 있습니다.

이러한 한계성으로 조직검사의 중요성이 강조되고 있습니다. 보통의 조직검사는 절개
조직검사인데 이 또한 원치않는 큰 흉터를 남기거나 시술로 인한 여러가지
고통을 주는 등 여러가지 폐단이 많습니다. 이러한 여러가지 문제점들을 보완하며
개발이 된 것이 총 생검기구(Gun)를 이용한 핵심 조직검사(Core Biopsy)이며
구미 각국에서 유방암 검사시 최근 각광을 받고 있습니다. 특히 자동화된 조직채취
기구 (Automatic gun)의 발달과 레이저등 첨단 기술을 이용한 조직채취 바늘이
생산되어(레이저로 가공하여 날카로운 바늘을 만들게 됨) 조직채취 성공률이
높아지는 등 이 검사에 대한 의사들의 신뢰가 높습니다.

1)촉진되는 이상부위를 이 장치로 아주 작은 상처로  의심가는 여러부위의 조직을
  고통 없이 떼어내어 정확한 조직검사를 할 수 있습니다.
  보통의 절개조직검사 수술은 국소마취하에 최소 2-3cm의 상처를 내어 30-40분간의
  수술이 필요하며 상처치료를 수일간 받아야 합니다. 하지만 총조직검사는
  아주 작은 흠집(2-3mm)을 통하여 여러방향의 조직을 떼어내는데 시술시간도
  약 10분 이하로 짧고 상처가 작아, 치료를 받으러 다닐 필요도 없으며 시술부위의
  회복도 빠릅니다.

2)손으로 촉진되지 않는 종양이나 이상부위는 컴퓨터계측 유방촬영 또는
  초음파진단장치의 도움을 받아 문제가 되는 종양의 조직을 충분한 크기로 의심나는
  여러곳을 제거하므로 간단한 방법으로 진단의 정확성을 높힐 수 있습니다.
 
3)따라서, 이 검사는 큰 상처를 내어 수술을 하는 조직검사를 대체해 가고 있습니다.
  총 조직검사는 암 유무를 완벽하게 진단할 수 있고, 검사물이 불충분한 경우가 없고,
  침윤성 암과 비침윤성 암을 정확히(암의 조직학적 형태까지 구별한다)
  구별할 수 있는 장점으로 세포검사에 비하여 보다 광범위한 지지를 얻고 있습니다.

A. 총 조직검사의 적응증.

유방암은 암수술전에 정확한 조직검사 소견이 있어야 알맞은 수술방법을 결정하거나
수술후 항암제 치료방법을 정하는데 결정적 도움을 줍니다.
간편하게 정확한 조직학적 진단이 가능한 핵심조직검사가 등장하여 유방암 치료과정의
새로운 변화가 일어났습니다.

절개조직검사에 비하여 분명한 잇점은 다음과 같습니다.
 
1)첫째,암 가능성이 10-30%정도로 낮은 종양에서 훌륭한 진단방법이 됩니다.
  일반적인 조직검사보다 진단이 신속하게 이루어지고 양성질환의 경우
  조직학적으로도 정확한 진단이 가능하여 불필요한 수술을 줄일 수 있게 되었습니다.
  즉 100명의 환자중 10-30명의 암환자에게는 신속한 진단으로 빠른 시간안에
  올바른 치료를 받게 해준다는 의미가 있으며, 암이 아닌 나머지 환자에게는 빠른
  시간안에 암이 아니라는 암도감을 안겨주며(암에 대한 공포를 갖는 시간을 줄여준다)
  또한 이 검사로는 양성종양의 조직학적인 세세한 분류가 가능하여 양성종양중에
  수술이 필요 없는 경우를 정확히 가려낼 수 있습니다.그동안 세포검사로는 이러한
  구분이 안되므로 상처를 내어 조직을 제거해야하는 폐단이 있었습니다.

2)둘째, 유방촬영상에 암의 가능성이 높고 암이 틀림 없어 유방절제술을 계획하고
  있을때 총조직검사로 완벽한 조직학적진 단이 가능하므로 상처를 내는 조직검사가
  필요 없이 간단히 이 검사를 하고 치료를 시작할 수 있습니다.

3)마지막으로 유방촬영상 한쪽 유방 여러군데에 여러개의 종양이나 석회질침착이 있을때
  즉 여러군데의 병변을 조직검사를 하기에도 편리한 방법입니다.(보통의 조직검사로
  한쪽 유방에 여러개의 상처를 만들어 조직검사를 하는 것은 애로가 많습니다.
  그러나 이 방법은 상처를 거의 내지 않으므로 아무리 많은 곳의 문제라도 완벽하게
  병상태를 파악할 수 있습니다.)

B. 문제점.

물론 이검사가 모든 조직검사를 대체할 수는 없습니다. 이 검사로 소견이 불분명할 때는
수술에 의한 조직검사가 필요합니다.

1)비전형적 유관증식(Atypical Ductal Hyperlpasia)의 현상이 보일때 주변조직을
  넓게 제거하면 약 50-60%에서 암세포가 보인다고 합니다. 그중 약 1/3에서는
  침윤성암이 나오므로 주의를 요합니다. 따라서 이런 현상을 보이는 여성은 수술적
  처치가 불가피합니다.

2)상피내암종(비침윤성암,0기암)의 소견을 보이는 경우 주변조직을 넓게 제거해보면
  침윤성암의 소견이 보이는 경우가 약 20%까지 보고 됩니다.

C.합병증은 거의 없으나, 임상적으로 문제가 되지 않게 멍이 드는 경우가 있습니다.

유방암 진단에서 외과의사의 촉진, 유방촬영, 초음파검사는 필수적입니다. 이러한
검사에서 문제가 생기면 완벽한 진단을 위해 흔히 상처를 내어 조직을 떼어내는
절개조직검사를 하게 됩니다. 그러나,최근 들어 세포검사와 총 조직검사가
시행되어 상처가 거의 없이 진단이 가능하게 되었습니다. 특히 총조직검사는 세포검사에
비하여 월등한 진단능력으로 앞으로 유방암 진단에 큰 변화를 줄 것입니다.
특히 컴퓨터계측장치와 초음파유도하에 하는 총조직검사가 발달되면서 미세한
유방 문제에 대한 쉬운 해결방법을 제공할 것으로 보입니다. 보다 완벽하고 
편하게 큰 상처를 내지 않고 유방암 진단을 받을 수 있는 길이 열렸습니다.